Trang Chính
Latest images
Tìm kiếm
Đăng ký
Đăng NhậpBệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu
Trang 1 trong tổng số 1 trang
Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu
by Admin 8/7/2015, 00:56
Đại cương
Sỏi hệ tiết niệu bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo, sỏi thận, niệu quản và bàng quang hay gặp hơn:
Sỏi thận là một bệnh phổ biến trên thế giới. Việt Nam nằm trong “vành đai” mắc sỏi thận khá cao. Theo Nordin bệnh nhân bị sỏi thận chiếm 2-3% tổng số bệnh nhân nhập viện, nhưng ở các nước thuộc vùng “vành đai” sỏi thì tần số người mắc bệnh càng cao hơn: Nhật Bản, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, ấn độ... Tần số bị sỏi ở nam gấp hai lần ở nữ. Tuổi mắc bệnh hay gặp là từ 30-50.
Những người làm việc tĩnh tại, trong các hầm mỏ hay chỗ nóng bức dễ mắc bệnh sỏi. Chế độ ăn, nước uống nhiều calci, phosphat, oxalat...được cho là những nguyên nhân thuận lợi gây sỏi thận.
Khí hậu nóng, khô, hạn chế khối lượng nước tiểu bài tiết cũng dễ gây mắc bệnh sỏi. Sau cùng yếu tố di truyền được nêu lên trong một số bệnh như bệnh sỏi Cystine, sỏi calci trong bệnh toan ống thận.
Sỏi niệu quản phần lớn là do sỏi thận rơi xuống (80% các trường hợp). Sự di chuyển của sỏi thận xuống niệu quản có 80% xuống bàng quang ra ngoài (theo A. Jaclin: sỏi có đường kính < 6mm thì 80% được thải ra ngoài trong vòng 3 tháng). Số còn lại nằm lại các chỗ hẹp sinh lý (niệu quản sát bàng quang, niệu quản bắt chéo động mạch chậu) và nhanh chóng dẫn đến biến chứng cho thận.
Sỏi bàng quang: Ngoài những đặc điểm chung của sỏi hệ tiết niệu còn có những đặc điểm riêng, thường xảy ra ở nam giới và liên quan đến sự ứ đọng của nước tiểu do chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo.
Việc chẩn đoán và điều trị sỏi bàng quang đơn giản hơn so với sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu.
Lý thuyết về hình thành sỏi
Sỏi thận
Thành phần cấu tạo sỏi rất khác nhau và quá trình hình thành sỏi cũng rất phức tạp. Hiện nay chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.
Có 2 hướng nghiên cứu về vấn đề này:
Sỏi được hình thành trong nhu mô thận: Randall (1937) và Carr (1954).
Sỏi được hình thành trong lòng hệ tiết niệu: Đây là lý thuyết được công nhận rộng rãi nhất. Sự hình thành sỏi phải trải qua nhiều giai đoạn: Hình thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đó sỏi to dần lên.
Lý thuyết về hình thành sỏi được áp dụng cho tất cả các loại sỏi, đặc biệt đối với sỏi calci là loại hay gặp nhất.
Sỏi calci
Dưới dạng oxalat calci hoặc phosphat calci. Các hoàn cảnh bệnh lý của sỏi calci thường gặp là:
Tăng calci niệu.
Rối loạn chuyển hóa.
Tăng oxalat niệu.
Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn
Thành phần bao gồm phosphat, amoniac và magnesi. Trên thực tế thường kết hợp với carbonat apatit, dưới dạng sỏi san hô hai bên thận dẫn đến suy thận, hay gặp ở nữ. Các vi khuẩn Protéus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus...tác động lên urê niệu làm cho nước tiểu biến thành kiềm (pH > 7) và làm tăng các thành phần bicarbonat và ion amonium gây ra loại sỏi này.
Sỏi acid uric
Acid uric được lọc qua cầu thận rồi tái hấp thu ở ống lượn xa với lượng khoảng 400mg/24 giờ. Ở pH = 5, nước tiểu bảo hòa với 60mg acid uric, ở pH = 6 nước tiểu bảo hòa với 220mg acid uric. Như vậy ở pH thấp của nước tiểu sỏi acid uric dễ hình thành.
Sỏi niệu quản
Như trên đã nói sỏi niệu quản 80% là do rơi từ thận xuống. Một số sỏi niệu quản sinh ra tại chỗ do dị dạng niệu quản như: Niệu quản phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ... đó là các yếu tố làm dễ cho sự ứ đọng nước tiểu dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể để kết tụ thành sỏi.
Sỏi bàng quang
Sỏi có tính chất địa phương
Gặp ở các trẻ em nam ở các nước đang phát triển. Nguyên nhân là do thức ăn thiếu chất đạm và tình trạng mất nước (déhydratation) kéo dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là urat anmonium, oxalat calci.
Sỏi thứ phát
Hay gặp nhất, do ứ đọng và nhiễm khuẩn. Sự ứ đọng mạn tính nước tiểu trong bàng quang hay gặp ở nam giới trong bệnh u xơ tiền liệt tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo... Nhiễm khuẩn ở bàng quang do đặt ống thông tiểu lâu ngày, do trứng sán máng (bilharziose), do u bàng quang... cũng là nguyên nhân gây sỏi bàng quang.
Sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống chỉ khi có bất thường tại cổ bàng quang: Xơ hẹp cổ bàng quang, u bàng quang nằm tại cổ bàng quang, bàng quang thần kinh...
Giải phẫu bệnh lý
Thành phần hóa học của sỏi
Sỏi calci (Oxalate và phosphate) chiếm tỷ lệ cao nhất (80%) tiếp đến là phospho anmoniaco magnesi (15%), acid uric (2-3%) và cystin (1%).
Sỏi oxalat calci có màu nâu, nhiều gai, rất rắn, cản quang, gặp cả 2 giới nhưng sỏi phospho-anmoniac magnesi hay gặp ở nữ giới.
Sỏi acid uric có màu hung, rắn, không cản quang, gặp ở châu âu nhiều hơn châu á.
Sỏi Cystin có màu nâu nhạt, rắn, ít cản quang, xuất hiện ở bệnh nhân trẻ.
Thực tế các thành phần này thường phối hợp với nhau để tạo thành sỏi hỗn hợp.
Hình thái và vị trí sỏi
Sỏi thận
Sỏi đài thận hình tròn hay nhiều cạnh nhưng bờ đều. Số lượng từ một đến hàng chục, có khi hàng trăm viên.
Sỏi bể thận hình tam giác, nằm trong xoang (sinus) hay ngoài xoang thận.
Sỏi san hô có hình dạng như cành san hô với thân là ở bể thận và các nhánh nằm lan ra cổ đài thận và ngọn ở các đài thận.
Sỏi niệu quản
Thường có hình bầu dục hoặc hình trụ, bờ nhẵn hay xù xì như quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến trên 1cm.
Số lượng thường là 1 viên, có khi 2 viên. Nếu nhiều viên xếp kế tiếp nhau thì tạo thành “chuỗi sỏi niệu quản”. Sỏi niệu quản 2 hai bên rất nguy hiểm, dễ dàng dẫn tới vô niệu (anurie).
Vị trí: 70-75% trường hợp sỏi niệu quản nằm ở 1/3 dưới, 25-30% gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa niệu quản.
Sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang có kích thước khác nhau, bằng hạt ngô hay quả trứng vịt, hình tròn hay bầu dục, bờ đều, thường là 1 viên.
Sỏi bàng quang nằm ở đáy bàng quang và di chuyển theo tư thế của bệnh nhân. Có khi sỏi nằm ở cao do dính vào niêm mạc bàng quang hoặc lọt trong túi thừa bàng quang. Có trường hợp sỏi có hình dạng như quả chùy cắm vào xoang tiền liệt tuyến.
Triệu chứng lâm sàng
Sỏi thận và sỏi niệu quản đều gây nên tắc nghẽn của đường tiết niệu trên, do đó triệu chứng lâm sàng của 2 loại sỏi này gần như giống nhau. Trong khi đó sỏi bàng quang chủ yếu gây ra các triệu chứng kích thích đường tiểu dưới. Do đó sẽ trình bày làm hai phần khác nhau.
Sỏi thận và sỏi niệu quản
Triệu chứng cơ năng
Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, xuất hiện đột ngột sau khi bệnh nhân làm các động tác cố gắng hoặc lao động nặng (gánh vác, chạy nhảy...). Đau dữ dội như nghiền nát phủ tạng, đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Bệnh nhân không thể nằm yên trên giường được. Án vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng).
Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày.
Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan.
Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm bàng quang.
Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm theo có đau quặn thận.
Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên.
Triệu chứng thực thể
Chỉ khi sỏi đã gây biến chứng.
Thận to, đau ít do ứ nước.
Thận to, đau, rung thận (+) do bị ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ.
Triệu chứng toàn thân
Sỏi thận-niệu quản gây biến chứng suy thận mạn, có thể khám thấy các triệu chứng của tình trạng tăng urê máu cao mạn tính.
Thiếu máu.
Gầy sút.
Nhức đầu, mất ngủ, ăn uống kém.
Sỏi bàng quang
Bình thường bệnh nhân không cảm thấy gì hoặc chỉ thấy tức, nặng ở hạ vị nếu sỏi to. Chỉ khi bệnh nhân đi tiểu thì cảm giác đau mới rõ rệt, đau tức hạ vị, tăng lên vào cuối bãi, đau lan theo niệu đạo ra miệng sáo. ở trẻ em vì đau nên trẻ cầm lấy dương vật khóc, nước tiểu són ra tay nên ngửi có mùi khai, triệu chứng “bàn tay khai”.
Đái rắt do tình trạng bàng quang bị kích thích thường xuyên.
Đái tắc giữa dòng: Bắt đầu đi tiểu thì tiểu dễ nhưng được một lúc thì cảm thấy viên sỏi di chuyển xuống thấp gây tắc tia tiểu. Xuất hiện tiếp theo đó đau buốt dọc niệu đạo.
Đái ra máu cuối bãi.
Đái đục nếu có nhiễm khuẩn kèm theo.
Khám thực thể có thể pháthiện hẹp niệu đạo, u xơ tiền liệt tuyến hoặc nếu sỏi to có thể sờ thấy được qua thăm trực tràng.
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu
Định lượng Creatinin máu, Ure máu, độ thanh thải Creatinin và Ure; làm điện giải đồ, dự trữ kiềm...rất cần thiết để đánh giá chức năng thận và ảnh hưởng của sỏi tới thận, có giá trị tiên lượng và theo dõi.
Tìm hồng cầu trong nước tiểu, tìm bạch cầu và cấy nước tiểu tìm vi khuẩn để pháthiện nhiễm trùng tiết niệu.
Xác định pH nước tiểu, phân tích các loại tinh thể để biết bản chất sỏi.
Xét nghiệm hình ảnh
Rất quan trọng để chẩn đoán sỏi.
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Cho chẩn đoán sỏi trong > 95% các trường hợp, theo mức độ cản quang giảm dần: Sỏi phosphat calci (Oxalate calci, phospho-ammoniaco-magnesi, cystine). Có 3-4% không phát hiện ra sỏi. Sỏi không cản quang (sỏi acid uric và xanthine).
Siêu âm
Có một số trường hợp là sỏi cản quang nhưng khó pháthiện ra: Sỏi nằm chồng lên xương (đốt sống, xương chậu) hoặc thận ứ nước lớn nằm che trước viên sỏi.
Cần chẩn đoán phân biệt sỏi cản quang với sỏi túi mật, sỏi tụy, vôi hóa tĩnh mạch (phlébolithe) thoái hóa cột sống.
Pháthiện ra được cả sỏi cản quang lẫn sỏi không cản quang do tính chất phản âm của 2 loại giống nhau.
Đánh giá được mức độ ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản lên thận qua hình ảnh dãn đài bể thận và độ dày nhu mô thận.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
(UIV: Urographie Intraveineuse): Các hình ảnh sau đây hay gặp trong sỏi thận và niệu quản (sẽ nói rõ hơn trong bài biến chứng sỏi tiết niệu).
Chậm bài tiết.
Chậm làm đầy.
Đài, bể thận, niệu quản giãn phía trên sỏi.
Nếu là sỏi không cản quang (cần kết hợp thêm với siêu âm) thì thấy hình khuyết sáng trong đường bài tiết hoặc thuốc cản quang dừng tại một vị trí của niệu quản.
Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng
(UPR: Urétéro-pyelographie rétrograde)
Được sử dụng khi không phát hiện ra sỏi trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV. Thuốc cản quang bơm ngược từ dưới lên sẽ dừng tại viên sỏi.
Biến chứng của sỏi tiết niệu
Đại cương
Tắc nghẽn đường tiết niệu đặc biệt là đường tiết niệu trên (do sỏi thận và niệu quản), và nhiễm trùng tiết niệu là hậu quả chủ yếu của sỏi tiết niệu và là nguyên nhân của tất cả các biến chứng. Tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trong đa số các trường hợp đều dễ dàng đánh giá được bằng siêu âm thận và chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV). Tiên lượng của sỏi thận phụ thuộc vào hai yếu tố:
Xu hướng tái phát sỏi tùy thuộc vào nguyên nhân gây sỏi.
Ảnh hưởng của sỏi lên chức năng thận do tắc nghẽn nhiễm trùng và đôi khi là hậu quả của các phương pháp điều trị niệu khoa lấy sỏi.
Tiến triển của sỏi tiết niệu
Một viên sỏi có thể nằm yên tại chỗ trong thận nhiều tháng đến nhiều năm.
Trong khoảng thời gian này, viên sỏi có thể tăng kích thước nếu các bất thường về sinh hóa gây ra sỏi vẫn còn tồn tại, nếu không thì kích thước của nó không thay đổi. Viên sỏi có thể gây ra:
Đái máu vi thể hay đại thể.
Tắc nghẽn đường tiết niệu phía trên sỏi, dẫn tới giãn đài-bể thận và nhiễm trùng tiết niệu.
Sỏi nằm lâu trong thận nhất là sỏi ở các đài thận dưới hoặc sỏi tạo thành trong các túi thừa bể thận hay đài thận.
Sỏi thận-niệu quản có thể di chuyển xuống dưới, vào bàng quang và được thải ra ngoài hay không là phụ thuộc vào:
Vị trí sỏi: Sỏi đài dưới khó di chuyển.
Kích thước: Đường kính sỏi < 4mm thì 80% được đái ra tự nhiên, < 6mm có 60%.
Hình dáng sỏi và bề mặt: Sỏi tròn hay bầu dục, bờ đều dễ dàng di chuyển xuống dưới hơn sỏi góc cạnh xù xì.
Bản chất sỏi: Sỏi không cản quang (acid uric và trong vài trường hợp, sỏi urate và cystine) có thể tan ra khi kiềm hóa nước tiểu.
Một viên sỏi niệu quản nếu không được thải ra ngoài tự nhiên hoặc điều trị thích hợp sẽ nhanh chóng ảnh hưởng tới chức năng thận.
Thận giãn do ứ nước.
Viêm thận bể thận cấp.
Thấn ứ mủ do nhiễm trùng.
Mất chức năng của thận nếu tắc nghẽn niệu quản thời gian dài.
Sỏi bàng quang
Được tạo thành do các bất thường vùng cổ bàng quang + niệu đạo (u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo...) rất hiếm khi được đái ra ngoài mà thường phát triển ngày càng to lên, nhiều trường hợp đạt kích thước rất lớn. Sỏi bàng quang do rơi từ thận xuống thường có kích thước nhỏ, đa số trường hợp được đái ra ngoài tự nhiên. Có nhiều trường hợp do đường kính sỏi lớn hơn khẩu kính niệu đạo, viên sỏi mặc dù đã lọt vào niệu đạo rồi nhưng không được đái ra ngoài gây tắc niệu đạo hoàn toàn dẫn đến bí tiểu cấp. Một số ít sỏi nằm trong một túi thừa niệu đạo, không cản trở lưu thông nước tiểu.
Sỏi thận và sỏi niệu quản
Thận ứ nước
Lâm sàng:
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi thấy xuất hiện một khối ngày càng to dần ở vùng thắt lưng hay vùng hông. Có bệnh nhân tới viện vì chấn thương thận trên thận ứ nước do sỏi.
Thông thường trong bệnh sử bệnh nhân có: Đau thắt lưng âm ỉ, có một vài bệnh nhân bị đau quặn thận điển hình xa trong quá khứ nhưng không nghĩ là bị bệnh thận nên không điều trị gì hoặc chỉ điều trị giảm đau.
Khám thấy thận lớn: Chạm thận (+), bập bềnh thận (+). Thậm chí nhiều trường hợp nhìn đã thấy thận gồ lên ở vùng thắt lưng hay vùng hông bằng quả cam, quả bưởi, to vượt quá đường giữa. Thận to nhưng không chắc mà ấn căng.
Rung thận: Đau ít.
Cận lâm sàng: Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: (AUSP: Arbre Urinaire Sans Préparation).
Bóng thận lớn: Mờ vùng hố thận, che khuất bờ ngoài cơ thắt lưng (psoas), chiều cao thận từ cực trên đến cực dưới lớn hơn chiều cao 3 đốt sống thắt lưng, bờ thận có thể cong đều hoặc nhiều múi.
Sỏi cản quang: Thông thường phát hiện ra sỏi gây tắc nghẽn:
Sỏi niệu quản: Kích thước thường lớn ( > 10mm), nằm ở các vị trí hẹp (trên chỗ bắt chéo động mạch chậu, tiểu khung sát bàng quang).
Sỏi thận: Thường là một viên sỏi bể thận là nguyên nhân gây tắc và rất nhiều viên sỏi nhỏ tròn đều nằm ở đài thận dưới: Đây là các viên sỏi tạo thành do sự ứ đọng nước tiểu quá mức trong thận.
Siêu âm:
Trước một thận lớn siêu âm cho phép phân biệt thận lớn do ứ nước hoặc do các nguyên nhân khác (ung thư thận, nang thận đơn độc, thận đa nang...).
Xác định được tình trạng ứ nước của đài-bể thận đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên thận: kích thước thận, tính đều đặn của bờ thận, độ dày và tính chất cản âm của nhu mô thận.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch: (UIV).
Cho thấy hình ảnh hệ tiết niệu và chức năng thận.
Phải luôn chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trước. Trên UIV thấy các hình ảnh sau:
Sỏi cản quang biểu hiện bằng hình ảnh trắng đậm, sỏi không cản quang là hình khuyết nằm giữa chất cản quang.
Chậm bài tiết thuốc cản quang: Bình thường trên phim chụp ngay sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch đã thấy được thuốc cản quang ngấm đầy nhu mô thận và các ống thận và trên phim chụp sau 3 phút thấy thuốc cản quang lấp đầy các đài thận và bể thận. Thận có sỏi thì ngấm thuốc chậm hơn (vài phút đến vài chục phút, thậm chí vài giờ),hoặc hoàn toàn không bài xuất thuốc cản quang. Vì vậy phải chụp trên các phim chậm sau 6 giờ - 12 giờ - 24 giờ để đánh giá được chính xác chức năng về hình thái thận.
Đài bể thận giãn: bình thường các đài bể thận lõm. Nếu có tình trạng tắc nghẽn làm tăng áp lực các đài thận sẽ giãn ra trở thành lồi. Nếu thận ứ nước lớn sẽ thấy các đài thận giãn to như những bóng trắng mờ nhỏ. Nếu là sỏi niệu quản thì có thể cả bể thận niệu quản cũng giãn mất trương lực, giảm nhu động.
UIV còn giúp pháthiện những bất thường hình thái bẩm sinh hay mắc phải: hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản, túi thừa bể thận hay đài thận, phình niệu quản bẩm sinh...
Viêm thận bể thận cấp
Lâm sàng:
Sốt cao > 390, rét run. Nếu có biến chứng nhiễm trùng huyết thì có thể có shock : Mạch nhanh, huyết áp tụt. Đây là một cấp cứu niệu khoa. Tình trạng tắc nghẽn gây nhiễm trùng do sỏi này cần được giải quyết cấp cứu bằng dẫn lưu nước tiểu (qua sonde niệu quản) và kháng sinh mạnh, hồi sức tích cực.
Đau thắt lưng một bên, thường là đau âm ỉ ít lan. Một số ít trường hợp trước đó vài giờ, vài ngày có đau quặn thận điển hình.
Nước tiểu có thể đục.
Khám thận lớn vừa phải.
Rung thận rất đau, phản ứng cơ thắt lưng (+).
Cận lâm sàng: Ngoài các xét nghiệm hình ảnh (chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, UIV...) để chẩn đoán sỏi và ảnh hưởng của sỏi, cần làm ngay cấy nước tiểu trước khi cho kháng sinh để xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ giúp chọn kháng sinh thích hợp.
Thận ứ mủ
Là hậu quả của thận ứ nước bội nhiễm (ứ nước nhiễm trùng) hoặc viêm thận bể thận cấp không điều trị triệt để. Biểu hiện lâm sàng tại chỗ ít rầm rộ hơn viêm thận bể thận cấp nhưng triệu chứng toàn thân thì nổi bật và chức năng thận bị ảnh hưởng nặng nề do tình trạng xơ thận vì mủ kèm theo.
Bệnh nhân ít khi sốt cao rét run mà thường là sốt âm ỉ, có bệnh nhân hoàn toàn không sốt.
Toàn trạng suy sụp: Gầy sút, xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt...biểu hiện một tình trạng nung mủ sâu kéo dài.
Đau âm ỉ thắt lưng.
Đái đục, đái mủ.
Khám thận lớn, căng đau vừa phải.
Rung thận (+) nhưng không có phản ứng cơ thắt lưng.
Các xét nghiệm:
Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
AUSP, UIV, siêu âm: thấy đài bể thận giãn có dịch lợn cợn hồi âm (mủ) Thận đồ để đánh giá chính xác thận còn bao nhiêu % chức năng để quyết định điều trị lấy sỏi, dẫn lưu thận hay cắt bỏ thận.
Suy thận cấp
Tình trạng vô niệu có thể xảy ra khi có sỏi niệu quản 2 bên, hoặc sỏi niệu quản bên này kết hợp sỏi thận bên kia, hoặc sỏi một bên thận còn thận bên kia mất chức năng vì nguyên nhân khác:
Vô niệu: Vài ngày trước bệnh nhân thiểu niệu (lượng nước tiểu (Vnt) < 300ml/24 giờ) sau đó đi vào vô niệu (Vnt < 150ml/24 giờ).
Hội chứng ure máu cao, nổi bật nhất là các triệu chứng về thần kinh: Nhức đầu, mất ngủ, lơ mơ, hôn mê... kèm theo là các triệu chứng tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, bụng chướng...
Đau thắt lưng cả hai bên nhưng có một bên trội hơn.
Khám thận lớn, đau, bụng chướng.
Xét nghiệm:
Xét nghiệm sinh hóa máu (Créatinine, điện giải đồ, dự trữ kiềm, pH máu...)
Điện tâm đồ: Phát hiện tăng K+ máu.
Chụp AUSP, siêu âm. Trong trường hợp này UIV không được chỉ định.
Suy thận mạn do sỏi
Tình trạng tắc nghẽn và nhiễm trùng sẽ dẫn đến xuất hiện viêm thận kẽ mạn tính một bên hay hai bên. Suy thận mạn giai đoạn cuối do sỏi chiếm khoảng 5% tổng số các nguyên nhân suy thận mạn. Biểu hiện:
Phù.
Cao huyết áp.
Protein niệu.
Thiếu máu.
Sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang không gây nguy hiểm cho thận trừ trường hợp có trào ngược bàng quang-niệu quản kèm theo, lúc đó viêm bàng quang do sỏi có thể dẫn tới viêm thận bể thận cấp do trào ngược.
Viêm bàng quang cấp
Không sốt, toàn trạng ít thay đổi.
Đau tức nhẹ hạ vị, đau tăng khi đi tiểu.
Tiểu đau buốt dọc niệu đạo, tiểu nhiều lần.
Nước tiểu đục, có máu cuối bãi.
Xét nghiệm:
Chụp AUSP, siêu âm.
Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
Sỏi kẹt niệu đạo
Hay gặp ở nam thanh niên.
Trước đó có các triệu chứng của sỏi bàng quang.
Bệnh nhân rặn nhiều, viên sỏi lọt vào niệu đạo và kẹt lại. Bí tiểu hoàn toàn.
Bệnh nhân không tiểu được từ nhiều giờ và đau dữ dội.
Khám cầu bàng quang: Căng to, ấn đau dữ dội.
Sờ dọc niệu đạo có thể thấy viên sỏi nằm ở niệu đạo tầng sinh môn, gốc dương vật...Có thể pháthiện các vết sẹo cũ gây hẹp niệu đạo...
Xét nghiệm: Chụp AUSP để xác định sỏi.
Điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu
Đại cương
Trong vòng vài thập niên gần đây, phương pháp điều trị sỏi hệ tiết niệu trên thế giới có nhiều biến đổi to lớn nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực quang học, siêu âm và laser. Với các phương pháp hiện đại như “Tán sỏi ngoài cơ thể”, “Lấy sỏi thận qua da”, “Lấy sỏi qua ống soi niệu quản”... Phương pháp phẫu thuật cổ điển dần dần thu hẹp phạm vi chỉ định. Để hiểu được chỉ định cũng như biết được các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi hệ tiết niệu, ta lần lượt nghiên cứu từng cơ quan hệ tiết niệu.
Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi thận
Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây hoặc không gây sang chấn, áp dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây.
Về nguyên lý: Sóng xung động từ hệ thống điện áp hoặc điện từ, định vị sỏi bằng X quang hoặc bằng siêu âm. Sóng xung động tập trung vào một tiêu điểm (sỏi thận) với một áp lực cao (trung bình 800 - 1000 bares) làm vỡ hoặc làm vụn sỏi sau đó bài xuất ra ngoài theo đường tự nhiên.
Chỉ định:
Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho sỏi đài bể thận.
Sỏi có đường kính < 2cm, không rắn quá.
Bệnh nhân không có nhiễm trùng niệu.
Bệnh nhân không có bệnh về máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu.
Đường bài xuất nước tiểu phải thông thương.
Lấy sỏi thận qua da
Phương pháp: Đặt ống soi vào thận xuyên qua thành lưng và nhu mô thận, dùng dụng cụ đặc biệt đưa qua ống nội soi lấy sỏi.
Kỹ thuật đặt ống soi khó, dễ gây tai biến chảy máu, nhiễm khuẩn, thủng đại tràng...
Chỉ định: Các sỏi thận can thiệp lần đầu. Sỏi đơn giản (sỏi bể thận, sỏi đài dưới) có đường kính > 2cm mà tán sỏi ngoài cơ thể không hiệu quả.
Phương pháp phẫu thuật
Mặc dù phương pháp phẫu thuật thu hẹp lại, nhưng vai trò của nó vẫn quan trọng, được áp dụng tùy theo điều kiện trang thiết bị, trình độ kỹ thuật, tình trạng bệnh lý của người bệnh.
Chỉ định:
Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước, ứ mủ thận.
Sỏi trên thận hoặc đường tiết niệu dị dạng.
Sỏi trên thận bệnh lý (lao, u, chảy máu...).
Các phương pháp lấy sỏi khác thất bại.
Phương pháp:
Mổ lấy sỏi và dẫn lưu thận.
Mổ lấy sỏi và tạo hình bể thận.
Cắt thận một phần.
Cắt thận.
Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản
Chỉ định
Căn cứ vào vị trí, kích thước, tính chất của sỏi, tình trạng bệnh lý của các cơ quan hệ tiết niệu và tình trạng bệnh nhân để chọn một trong các phương pháp điều trị thích hợp dưới đây.
Phương pháp
Thủ thuật niệu khoa.
Đặt ống thông tại chỗ (2 - 3 ống thông xoắn kéo sỏi ra).
Nội soi niệu quản: Tán sỏi tại chỗ bằng sóng hoặc móc kéo sỏi ra ngoài bằng ống thông móc (Ellik, Davis), ống thông giỏ (Johnson, Dormia).
Nong niệu quản (ống thông kèm khí hoặc ống thông có bóng).
Cắt đốt điện hay cắt nội soi miệng niệu quản.
Nong miệng niệu quản.
Phẫu thuật
Lấy sỏi niệu quản.
Lấy sỏi niệu quản + tạo hình niệu quản.
Cắt bỏ thận và niệu quản.
Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi bàng quang
Sỏi nhỏ
Không tắc đường tiểu dưới, không có bệnh tại bàng quang. Có thể sử dụng các phương pháp sau:
Nong niệu đạo để sỏi tự thoát ra ngoài.
Gắp sỏi bằng kìm kẹp sỏi.
Gắp sỏi bằng nội soi.
Sỏi tương đối lớn
Không quá rắn, không bế tắc đường tiểu dưới, không xơ hóa cổ bàng quang, không có u hay viêm phù nề, dị dạng...
Bóp vỡ và nghiền sỏi bằng kìm bóp sỏi.
Tán sỏi bằng máy Urat, siêu âm, laser.
Mổ bàng quang lấy sỏi đơn thuần.
Mổ bàng quang lấy sỏi + tạo hình bàng quang.
Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi niệu đạo
Gắp sỏi: Sỏi kẹt ở miệng niệu đạo hay ở niệu đạo trước.
Nong niệu đạo: Sỏi kẹt ở niệu đạo sau, niệu đạo màng.
Đẩy sỏi vào bàng quang rồi gắp sỏi.
Mở bàng quang lấy sỏi (lấy sỏi qua bàng quang).
Mổ niệu đạo lấy sỏi: Chỉ áp dụng cho những trường hợp trên thất bại hoặc sỏi lớn kẹt chặt ở niệu đạo. Sau khi lấy sỏi khâu kín niệu đạo và dẫn lưu bàng quang.
Kết luận
Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh thường gặp và còn rất phức tạp về nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh. Do đó việc phòng bệnh còn rất hạn chế - mà các phương pháp điều trị hiện nay cũng chỉ là giải quyết cái ngọn. Về mặt điều trị ngoại khoa, có rất nhiều phương pháp. Áp dụng phương pháp nào là căn cứ vào chỉ định cụ thể của từng loại sỏi ở từng vị trí cơ quan niệu và trên từng cơ thể người bệnh. Phương pháp đó còn tùy thuộc vào trang thiết bị, trình độ kỹ thuật và khả năng của từng cơ sở mà thực hiện.
Sỏi hệ tiết niệu bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo, sỏi thận, niệu quản và bàng quang hay gặp hơn:
Sỏi thận là một bệnh phổ biến trên thế giới. Việt Nam nằm trong “vành đai” mắc sỏi thận khá cao. Theo Nordin bệnh nhân bị sỏi thận chiếm 2-3% tổng số bệnh nhân nhập viện, nhưng ở các nước thuộc vùng “vành đai” sỏi thì tần số người mắc bệnh càng cao hơn: Nhật Bản, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, ấn độ... Tần số bị sỏi ở nam gấp hai lần ở nữ. Tuổi mắc bệnh hay gặp là từ 30-50.
Những người làm việc tĩnh tại, trong các hầm mỏ hay chỗ nóng bức dễ mắc bệnh sỏi. Chế độ ăn, nước uống nhiều calci, phosphat, oxalat...được cho là những nguyên nhân thuận lợi gây sỏi thận.
Khí hậu nóng, khô, hạn chế khối lượng nước tiểu bài tiết cũng dễ gây mắc bệnh sỏi. Sau cùng yếu tố di truyền được nêu lên trong một số bệnh như bệnh sỏi Cystine, sỏi calci trong bệnh toan ống thận.
Sỏi niệu quản phần lớn là do sỏi thận rơi xuống (80% các trường hợp). Sự di chuyển của sỏi thận xuống niệu quản có 80% xuống bàng quang ra ngoài (theo A. Jaclin: sỏi có đường kính < 6mm thì 80% được thải ra ngoài trong vòng 3 tháng). Số còn lại nằm lại các chỗ hẹp sinh lý (niệu quản sát bàng quang, niệu quản bắt chéo động mạch chậu) và nhanh chóng dẫn đến biến chứng cho thận.
Sỏi bàng quang: Ngoài những đặc điểm chung của sỏi hệ tiết niệu còn có những đặc điểm riêng, thường xảy ra ở nam giới và liên quan đến sự ứ đọng của nước tiểu do chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo.
Việc chẩn đoán và điều trị sỏi bàng quang đơn giản hơn so với sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu.
Lý thuyết về hình thành sỏi
Sỏi thận
Thành phần cấu tạo sỏi rất khác nhau và quá trình hình thành sỏi cũng rất phức tạp. Hiện nay chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.
Có 2 hướng nghiên cứu về vấn đề này:
Sỏi được hình thành trong nhu mô thận: Randall (1937) và Carr (1954).
Sỏi được hình thành trong lòng hệ tiết niệu: Đây là lý thuyết được công nhận rộng rãi nhất. Sự hình thành sỏi phải trải qua nhiều giai đoạn: Hình thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đó sỏi to dần lên.
Lý thuyết về hình thành sỏi được áp dụng cho tất cả các loại sỏi, đặc biệt đối với sỏi calci là loại hay gặp nhất.
Sỏi calci
Dưới dạng oxalat calci hoặc phosphat calci. Các hoàn cảnh bệnh lý của sỏi calci thường gặp là:
Tăng calci niệu.
Rối loạn chuyển hóa.
Tăng oxalat niệu.
Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn
Thành phần bao gồm phosphat, amoniac và magnesi. Trên thực tế thường kết hợp với carbonat apatit, dưới dạng sỏi san hô hai bên thận dẫn đến suy thận, hay gặp ở nữ. Các vi khuẩn Protéus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus...tác động lên urê niệu làm cho nước tiểu biến thành kiềm (pH > 7) và làm tăng các thành phần bicarbonat và ion amonium gây ra loại sỏi này.
Sỏi acid uric
Acid uric được lọc qua cầu thận rồi tái hấp thu ở ống lượn xa với lượng khoảng 400mg/24 giờ. Ở pH = 5, nước tiểu bảo hòa với 60mg acid uric, ở pH = 6 nước tiểu bảo hòa với 220mg acid uric. Như vậy ở pH thấp của nước tiểu sỏi acid uric dễ hình thành.
Sỏi niệu quản
Như trên đã nói sỏi niệu quản 80% là do rơi từ thận xuống. Một số sỏi niệu quản sinh ra tại chỗ do dị dạng niệu quản như: Niệu quản phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ... đó là các yếu tố làm dễ cho sự ứ đọng nước tiểu dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể để kết tụ thành sỏi.
Sỏi bàng quang
Sỏi có tính chất địa phương
Gặp ở các trẻ em nam ở các nước đang phát triển. Nguyên nhân là do thức ăn thiếu chất đạm và tình trạng mất nước (déhydratation) kéo dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là urat anmonium, oxalat calci.
Sỏi thứ phát
Hay gặp nhất, do ứ đọng và nhiễm khuẩn. Sự ứ đọng mạn tính nước tiểu trong bàng quang hay gặp ở nam giới trong bệnh u xơ tiền liệt tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo... Nhiễm khuẩn ở bàng quang do đặt ống thông tiểu lâu ngày, do trứng sán máng (bilharziose), do u bàng quang... cũng là nguyên nhân gây sỏi bàng quang.
Sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống chỉ khi có bất thường tại cổ bàng quang: Xơ hẹp cổ bàng quang, u bàng quang nằm tại cổ bàng quang, bàng quang thần kinh...
Giải phẫu bệnh lý
Thành phần hóa học của sỏi
Sỏi calci (Oxalate và phosphate) chiếm tỷ lệ cao nhất (80%) tiếp đến là phospho anmoniaco magnesi (15%), acid uric (2-3%) và cystin (1%).
Sỏi oxalat calci có màu nâu, nhiều gai, rất rắn, cản quang, gặp cả 2 giới nhưng sỏi phospho-anmoniac magnesi hay gặp ở nữ giới.
Sỏi acid uric có màu hung, rắn, không cản quang, gặp ở châu âu nhiều hơn châu á.
Sỏi Cystin có màu nâu nhạt, rắn, ít cản quang, xuất hiện ở bệnh nhân trẻ.
Thực tế các thành phần này thường phối hợp với nhau để tạo thành sỏi hỗn hợp.
Hình thái và vị trí sỏi
Sỏi thận
Sỏi đài thận hình tròn hay nhiều cạnh nhưng bờ đều. Số lượng từ một đến hàng chục, có khi hàng trăm viên.
Sỏi bể thận hình tam giác, nằm trong xoang (sinus) hay ngoài xoang thận.
Sỏi san hô có hình dạng như cành san hô với thân là ở bể thận và các nhánh nằm lan ra cổ đài thận và ngọn ở các đài thận.
Sỏi niệu quản
Thường có hình bầu dục hoặc hình trụ, bờ nhẵn hay xù xì như quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến trên 1cm.
Số lượng thường là 1 viên, có khi 2 viên. Nếu nhiều viên xếp kế tiếp nhau thì tạo thành “chuỗi sỏi niệu quản”. Sỏi niệu quản 2 hai bên rất nguy hiểm, dễ dàng dẫn tới vô niệu (anurie).
Vị trí: 70-75% trường hợp sỏi niệu quản nằm ở 1/3 dưới, 25-30% gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa niệu quản.
Sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang có kích thước khác nhau, bằng hạt ngô hay quả trứng vịt, hình tròn hay bầu dục, bờ đều, thường là 1 viên.
Sỏi bàng quang nằm ở đáy bàng quang và di chuyển theo tư thế của bệnh nhân. Có khi sỏi nằm ở cao do dính vào niêm mạc bàng quang hoặc lọt trong túi thừa bàng quang. Có trường hợp sỏi có hình dạng như quả chùy cắm vào xoang tiền liệt tuyến.
Triệu chứng lâm sàng
Sỏi thận và sỏi niệu quản đều gây nên tắc nghẽn của đường tiết niệu trên, do đó triệu chứng lâm sàng của 2 loại sỏi này gần như giống nhau. Trong khi đó sỏi bàng quang chủ yếu gây ra các triệu chứng kích thích đường tiểu dưới. Do đó sẽ trình bày làm hai phần khác nhau.
Sỏi thận và sỏi niệu quản
Triệu chứng cơ năng
Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, xuất hiện đột ngột sau khi bệnh nhân làm các động tác cố gắng hoặc lao động nặng (gánh vác, chạy nhảy...). Đau dữ dội như nghiền nát phủ tạng, đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Bệnh nhân không thể nằm yên trên giường được. Án vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng).
Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày.
Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan.
Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm bàng quang.
Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm theo có đau quặn thận.
Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên.
Triệu chứng thực thể
Chỉ khi sỏi đã gây biến chứng.
Thận to, đau ít do ứ nước.
Thận to, đau, rung thận (+) do bị ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ.
Triệu chứng toàn thân
Sỏi thận-niệu quản gây biến chứng suy thận mạn, có thể khám thấy các triệu chứng của tình trạng tăng urê máu cao mạn tính.
Thiếu máu.
Gầy sút.
Nhức đầu, mất ngủ, ăn uống kém.
Sỏi bàng quang
Bình thường bệnh nhân không cảm thấy gì hoặc chỉ thấy tức, nặng ở hạ vị nếu sỏi to. Chỉ khi bệnh nhân đi tiểu thì cảm giác đau mới rõ rệt, đau tức hạ vị, tăng lên vào cuối bãi, đau lan theo niệu đạo ra miệng sáo. ở trẻ em vì đau nên trẻ cầm lấy dương vật khóc, nước tiểu són ra tay nên ngửi có mùi khai, triệu chứng “bàn tay khai”.
Đái rắt do tình trạng bàng quang bị kích thích thường xuyên.
Đái tắc giữa dòng: Bắt đầu đi tiểu thì tiểu dễ nhưng được một lúc thì cảm thấy viên sỏi di chuyển xuống thấp gây tắc tia tiểu. Xuất hiện tiếp theo đó đau buốt dọc niệu đạo.
Đái ra máu cuối bãi.
Đái đục nếu có nhiễm khuẩn kèm theo.
Khám thực thể có thể pháthiện hẹp niệu đạo, u xơ tiền liệt tuyến hoặc nếu sỏi to có thể sờ thấy được qua thăm trực tràng.
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu
Định lượng Creatinin máu, Ure máu, độ thanh thải Creatinin và Ure; làm điện giải đồ, dự trữ kiềm...rất cần thiết để đánh giá chức năng thận và ảnh hưởng của sỏi tới thận, có giá trị tiên lượng và theo dõi.
Tìm hồng cầu trong nước tiểu, tìm bạch cầu và cấy nước tiểu tìm vi khuẩn để pháthiện nhiễm trùng tiết niệu.
Xác định pH nước tiểu, phân tích các loại tinh thể để biết bản chất sỏi.
Xét nghiệm hình ảnh
Rất quan trọng để chẩn đoán sỏi.
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Cho chẩn đoán sỏi trong > 95% các trường hợp, theo mức độ cản quang giảm dần: Sỏi phosphat calci (Oxalate calci, phospho-ammoniaco-magnesi, cystine). Có 3-4% không phát hiện ra sỏi. Sỏi không cản quang (sỏi acid uric và xanthine).
Siêu âm
Có một số trường hợp là sỏi cản quang nhưng khó pháthiện ra: Sỏi nằm chồng lên xương (đốt sống, xương chậu) hoặc thận ứ nước lớn nằm che trước viên sỏi.
Cần chẩn đoán phân biệt sỏi cản quang với sỏi túi mật, sỏi tụy, vôi hóa tĩnh mạch (phlébolithe) thoái hóa cột sống.
Pháthiện ra được cả sỏi cản quang lẫn sỏi không cản quang do tính chất phản âm của 2 loại giống nhau.
Đánh giá được mức độ ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản lên thận qua hình ảnh dãn đài bể thận và độ dày nhu mô thận.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
(UIV: Urographie Intraveineuse): Các hình ảnh sau đây hay gặp trong sỏi thận và niệu quản (sẽ nói rõ hơn trong bài biến chứng sỏi tiết niệu).
Chậm bài tiết.
Chậm làm đầy.
Đài, bể thận, niệu quản giãn phía trên sỏi.
Nếu là sỏi không cản quang (cần kết hợp thêm với siêu âm) thì thấy hình khuyết sáng trong đường bài tiết hoặc thuốc cản quang dừng tại một vị trí của niệu quản.
Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng
(UPR: Urétéro-pyelographie rétrograde)
Được sử dụng khi không phát hiện ra sỏi trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV. Thuốc cản quang bơm ngược từ dưới lên sẽ dừng tại viên sỏi.
Biến chứng của sỏi tiết niệu
Đại cương
Tắc nghẽn đường tiết niệu đặc biệt là đường tiết niệu trên (do sỏi thận và niệu quản), và nhiễm trùng tiết niệu là hậu quả chủ yếu của sỏi tiết niệu và là nguyên nhân của tất cả các biến chứng. Tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trong đa số các trường hợp đều dễ dàng đánh giá được bằng siêu âm thận và chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV). Tiên lượng của sỏi thận phụ thuộc vào hai yếu tố:
Xu hướng tái phát sỏi tùy thuộc vào nguyên nhân gây sỏi.
Ảnh hưởng của sỏi lên chức năng thận do tắc nghẽn nhiễm trùng và đôi khi là hậu quả của các phương pháp điều trị niệu khoa lấy sỏi.
Tiến triển của sỏi tiết niệu
Một viên sỏi có thể nằm yên tại chỗ trong thận nhiều tháng đến nhiều năm.
Trong khoảng thời gian này, viên sỏi có thể tăng kích thước nếu các bất thường về sinh hóa gây ra sỏi vẫn còn tồn tại, nếu không thì kích thước của nó không thay đổi. Viên sỏi có thể gây ra:
Đái máu vi thể hay đại thể.
Tắc nghẽn đường tiết niệu phía trên sỏi, dẫn tới giãn đài-bể thận và nhiễm trùng tiết niệu.
Sỏi nằm lâu trong thận nhất là sỏi ở các đài thận dưới hoặc sỏi tạo thành trong các túi thừa bể thận hay đài thận.
Sỏi thận-niệu quản có thể di chuyển xuống dưới, vào bàng quang và được thải ra ngoài hay không là phụ thuộc vào:
Vị trí sỏi: Sỏi đài dưới khó di chuyển.
Kích thước: Đường kính sỏi < 4mm thì 80% được đái ra tự nhiên, < 6mm có 60%.
Hình dáng sỏi và bề mặt: Sỏi tròn hay bầu dục, bờ đều dễ dàng di chuyển xuống dưới hơn sỏi góc cạnh xù xì.
Bản chất sỏi: Sỏi không cản quang (acid uric và trong vài trường hợp, sỏi urate và cystine) có thể tan ra khi kiềm hóa nước tiểu.
Một viên sỏi niệu quản nếu không được thải ra ngoài tự nhiên hoặc điều trị thích hợp sẽ nhanh chóng ảnh hưởng tới chức năng thận.
Thận giãn do ứ nước.
Viêm thận bể thận cấp.
Thấn ứ mủ do nhiễm trùng.
Mất chức năng của thận nếu tắc nghẽn niệu quản thời gian dài.
Sỏi bàng quang
Được tạo thành do các bất thường vùng cổ bàng quang + niệu đạo (u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo...) rất hiếm khi được đái ra ngoài mà thường phát triển ngày càng to lên, nhiều trường hợp đạt kích thước rất lớn. Sỏi bàng quang do rơi từ thận xuống thường có kích thước nhỏ, đa số trường hợp được đái ra ngoài tự nhiên. Có nhiều trường hợp do đường kính sỏi lớn hơn khẩu kính niệu đạo, viên sỏi mặc dù đã lọt vào niệu đạo rồi nhưng không được đái ra ngoài gây tắc niệu đạo hoàn toàn dẫn đến bí tiểu cấp. Một số ít sỏi nằm trong một túi thừa niệu đạo, không cản trở lưu thông nước tiểu.
Sỏi thận và sỏi niệu quản
Thận ứ nước
Lâm sàng:
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi thấy xuất hiện một khối ngày càng to dần ở vùng thắt lưng hay vùng hông. Có bệnh nhân tới viện vì chấn thương thận trên thận ứ nước do sỏi.
Thông thường trong bệnh sử bệnh nhân có: Đau thắt lưng âm ỉ, có một vài bệnh nhân bị đau quặn thận điển hình xa trong quá khứ nhưng không nghĩ là bị bệnh thận nên không điều trị gì hoặc chỉ điều trị giảm đau.
Khám thấy thận lớn: Chạm thận (+), bập bềnh thận (+). Thậm chí nhiều trường hợp nhìn đã thấy thận gồ lên ở vùng thắt lưng hay vùng hông bằng quả cam, quả bưởi, to vượt quá đường giữa. Thận to nhưng không chắc mà ấn căng.
Rung thận: Đau ít.
Cận lâm sàng: Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: (AUSP: Arbre Urinaire Sans Préparation).
Bóng thận lớn: Mờ vùng hố thận, che khuất bờ ngoài cơ thắt lưng (psoas), chiều cao thận từ cực trên đến cực dưới lớn hơn chiều cao 3 đốt sống thắt lưng, bờ thận có thể cong đều hoặc nhiều múi.
Sỏi cản quang: Thông thường phát hiện ra sỏi gây tắc nghẽn:
Sỏi niệu quản: Kích thước thường lớn ( > 10mm), nằm ở các vị trí hẹp (trên chỗ bắt chéo động mạch chậu, tiểu khung sát bàng quang).
Sỏi thận: Thường là một viên sỏi bể thận là nguyên nhân gây tắc và rất nhiều viên sỏi nhỏ tròn đều nằm ở đài thận dưới: Đây là các viên sỏi tạo thành do sự ứ đọng nước tiểu quá mức trong thận.
Siêu âm:
Trước một thận lớn siêu âm cho phép phân biệt thận lớn do ứ nước hoặc do các nguyên nhân khác (ung thư thận, nang thận đơn độc, thận đa nang...).
Xác định được tình trạng ứ nước của đài-bể thận đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên thận: kích thước thận, tính đều đặn của bờ thận, độ dày và tính chất cản âm của nhu mô thận.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch: (UIV).
Cho thấy hình ảnh hệ tiết niệu và chức năng thận.
Phải luôn chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trước. Trên UIV thấy các hình ảnh sau:
Sỏi cản quang biểu hiện bằng hình ảnh trắng đậm, sỏi không cản quang là hình khuyết nằm giữa chất cản quang.
Chậm bài tiết thuốc cản quang: Bình thường trên phim chụp ngay sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch đã thấy được thuốc cản quang ngấm đầy nhu mô thận và các ống thận và trên phim chụp sau 3 phút thấy thuốc cản quang lấp đầy các đài thận và bể thận. Thận có sỏi thì ngấm thuốc chậm hơn (vài phút đến vài chục phút, thậm chí vài giờ),hoặc hoàn toàn không bài xuất thuốc cản quang. Vì vậy phải chụp trên các phim chậm sau 6 giờ - 12 giờ - 24 giờ để đánh giá được chính xác chức năng về hình thái thận.
Đài bể thận giãn: bình thường các đài bể thận lõm. Nếu có tình trạng tắc nghẽn làm tăng áp lực các đài thận sẽ giãn ra trở thành lồi. Nếu thận ứ nước lớn sẽ thấy các đài thận giãn to như những bóng trắng mờ nhỏ. Nếu là sỏi niệu quản thì có thể cả bể thận niệu quản cũng giãn mất trương lực, giảm nhu động.
UIV còn giúp pháthiện những bất thường hình thái bẩm sinh hay mắc phải: hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản, túi thừa bể thận hay đài thận, phình niệu quản bẩm sinh...
Viêm thận bể thận cấp
Lâm sàng:
Sốt cao > 390, rét run. Nếu có biến chứng nhiễm trùng huyết thì có thể có shock : Mạch nhanh, huyết áp tụt. Đây là một cấp cứu niệu khoa. Tình trạng tắc nghẽn gây nhiễm trùng do sỏi này cần được giải quyết cấp cứu bằng dẫn lưu nước tiểu (qua sonde niệu quản) và kháng sinh mạnh, hồi sức tích cực.
Đau thắt lưng một bên, thường là đau âm ỉ ít lan. Một số ít trường hợp trước đó vài giờ, vài ngày có đau quặn thận điển hình.
Nước tiểu có thể đục.
Khám thận lớn vừa phải.
Rung thận rất đau, phản ứng cơ thắt lưng (+).
Cận lâm sàng: Ngoài các xét nghiệm hình ảnh (chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, UIV...) để chẩn đoán sỏi và ảnh hưởng của sỏi, cần làm ngay cấy nước tiểu trước khi cho kháng sinh để xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ giúp chọn kháng sinh thích hợp.
Thận ứ mủ
Là hậu quả của thận ứ nước bội nhiễm (ứ nước nhiễm trùng) hoặc viêm thận bể thận cấp không điều trị triệt để. Biểu hiện lâm sàng tại chỗ ít rầm rộ hơn viêm thận bể thận cấp nhưng triệu chứng toàn thân thì nổi bật và chức năng thận bị ảnh hưởng nặng nề do tình trạng xơ thận vì mủ kèm theo.
Bệnh nhân ít khi sốt cao rét run mà thường là sốt âm ỉ, có bệnh nhân hoàn toàn không sốt.
Toàn trạng suy sụp: Gầy sút, xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt...biểu hiện một tình trạng nung mủ sâu kéo dài.
Đau âm ỉ thắt lưng.
Đái đục, đái mủ.
Khám thận lớn, căng đau vừa phải.
Rung thận (+) nhưng không có phản ứng cơ thắt lưng.
Các xét nghiệm:
Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
AUSP, UIV, siêu âm: thấy đài bể thận giãn có dịch lợn cợn hồi âm (mủ) Thận đồ để đánh giá chính xác thận còn bao nhiêu % chức năng để quyết định điều trị lấy sỏi, dẫn lưu thận hay cắt bỏ thận.
Suy thận cấp
Tình trạng vô niệu có thể xảy ra khi có sỏi niệu quản 2 bên, hoặc sỏi niệu quản bên này kết hợp sỏi thận bên kia, hoặc sỏi một bên thận còn thận bên kia mất chức năng vì nguyên nhân khác:
Vô niệu: Vài ngày trước bệnh nhân thiểu niệu (lượng nước tiểu (Vnt) < 300ml/24 giờ) sau đó đi vào vô niệu (Vnt < 150ml/24 giờ).
Hội chứng ure máu cao, nổi bật nhất là các triệu chứng về thần kinh: Nhức đầu, mất ngủ, lơ mơ, hôn mê... kèm theo là các triệu chứng tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, bụng chướng...
Đau thắt lưng cả hai bên nhưng có một bên trội hơn.
Khám thận lớn, đau, bụng chướng.
Xét nghiệm:
Xét nghiệm sinh hóa máu (Créatinine, điện giải đồ, dự trữ kiềm, pH máu...)
Điện tâm đồ: Phát hiện tăng K+ máu.
Chụp AUSP, siêu âm. Trong trường hợp này UIV không được chỉ định.
Suy thận mạn do sỏi
Tình trạng tắc nghẽn và nhiễm trùng sẽ dẫn đến xuất hiện viêm thận kẽ mạn tính một bên hay hai bên. Suy thận mạn giai đoạn cuối do sỏi chiếm khoảng 5% tổng số các nguyên nhân suy thận mạn. Biểu hiện:
Phù.
Cao huyết áp.
Protein niệu.
Thiếu máu.
Sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang không gây nguy hiểm cho thận trừ trường hợp có trào ngược bàng quang-niệu quản kèm theo, lúc đó viêm bàng quang do sỏi có thể dẫn tới viêm thận bể thận cấp do trào ngược.
Viêm bàng quang cấp
Không sốt, toàn trạng ít thay đổi.
Đau tức nhẹ hạ vị, đau tăng khi đi tiểu.
Tiểu đau buốt dọc niệu đạo, tiểu nhiều lần.
Nước tiểu đục, có máu cuối bãi.
Xét nghiệm:
Chụp AUSP, siêu âm.
Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
Sỏi kẹt niệu đạo
Hay gặp ở nam thanh niên.
Trước đó có các triệu chứng của sỏi bàng quang.
Bệnh nhân rặn nhiều, viên sỏi lọt vào niệu đạo và kẹt lại. Bí tiểu hoàn toàn.
Bệnh nhân không tiểu được từ nhiều giờ và đau dữ dội.
Khám cầu bàng quang: Căng to, ấn đau dữ dội.
Sờ dọc niệu đạo có thể thấy viên sỏi nằm ở niệu đạo tầng sinh môn, gốc dương vật...Có thể pháthiện các vết sẹo cũ gây hẹp niệu đạo...
Xét nghiệm: Chụp AUSP để xác định sỏi.
Điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu
Đại cương
Trong vòng vài thập niên gần đây, phương pháp điều trị sỏi hệ tiết niệu trên thế giới có nhiều biến đổi to lớn nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực quang học, siêu âm và laser. Với các phương pháp hiện đại như “Tán sỏi ngoài cơ thể”, “Lấy sỏi thận qua da”, “Lấy sỏi qua ống soi niệu quản”... Phương pháp phẫu thuật cổ điển dần dần thu hẹp phạm vi chỉ định. Để hiểu được chỉ định cũng như biết được các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi hệ tiết niệu, ta lần lượt nghiên cứu từng cơ quan hệ tiết niệu.
Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi thận
Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây hoặc không gây sang chấn, áp dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây.
Về nguyên lý: Sóng xung động từ hệ thống điện áp hoặc điện từ, định vị sỏi bằng X quang hoặc bằng siêu âm. Sóng xung động tập trung vào một tiêu điểm (sỏi thận) với một áp lực cao (trung bình 800 - 1000 bares) làm vỡ hoặc làm vụn sỏi sau đó bài xuất ra ngoài theo đường tự nhiên.
Chỉ định:
Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho sỏi đài bể thận.
Sỏi có đường kính < 2cm, không rắn quá.
Bệnh nhân không có nhiễm trùng niệu.
Bệnh nhân không có bệnh về máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu.
Đường bài xuất nước tiểu phải thông thương.
Lấy sỏi thận qua da
Phương pháp: Đặt ống soi vào thận xuyên qua thành lưng và nhu mô thận, dùng dụng cụ đặc biệt đưa qua ống nội soi lấy sỏi.
Kỹ thuật đặt ống soi khó, dễ gây tai biến chảy máu, nhiễm khuẩn, thủng đại tràng...
Chỉ định: Các sỏi thận can thiệp lần đầu. Sỏi đơn giản (sỏi bể thận, sỏi đài dưới) có đường kính > 2cm mà tán sỏi ngoài cơ thể không hiệu quả.
Phương pháp phẫu thuật
Mặc dù phương pháp phẫu thuật thu hẹp lại, nhưng vai trò của nó vẫn quan trọng, được áp dụng tùy theo điều kiện trang thiết bị, trình độ kỹ thuật, tình trạng bệnh lý của người bệnh.
Chỉ định:
Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước, ứ mủ thận.
Sỏi trên thận hoặc đường tiết niệu dị dạng.
Sỏi trên thận bệnh lý (lao, u, chảy máu...).
Các phương pháp lấy sỏi khác thất bại.
Phương pháp:
Mổ lấy sỏi và dẫn lưu thận.
Mổ lấy sỏi và tạo hình bể thận.
Cắt thận một phần.
Cắt thận.
Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản
Chỉ định
Căn cứ vào vị trí, kích thước, tính chất của sỏi, tình trạng bệnh lý của các cơ quan hệ tiết niệu và tình trạng bệnh nhân để chọn một trong các phương pháp điều trị thích hợp dưới đây.
Phương pháp
Thủ thuật niệu khoa.
Đặt ống thông tại chỗ (2 - 3 ống thông xoắn kéo sỏi ra).
Nội soi niệu quản: Tán sỏi tại chỗ bằng sóng hoặc móc kéo sỏi ra ngoài bằng ống thông móc (Ellik, Davis), ống thông giỏ (Johnson, Dormia).
Nong niệu quản (ống thông kèm khí hoặc ống thông có bóng).
Cắt đốt điện hay cắt nội soi miệng niệu quản.
Nong miệng niệu quản.
Phẫu thuật
Lấy sỏi niệu quản.
Lấy sỏi niệu quản + tạo hình niệu quản.
Cắt bỏ thận và niệu quản.
Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi bàng quang
Sỏi nhỏ
Không tắc đường tiểu dưới, không có bệnh tại bàng quang. Có thể sử dụng các phương pháp sau:
Nong niệu đạo để sỏi tự thoát ra ngoài.
Gắp sỏi bằng kìm kẹp sỏi.
Gắp sỏi bằng nội soi.
Sỏi tương đối lớn
Không quá rắn, không bế tắc đường tiểu dưới, không xơ hóa cổ bàng quang, không có u hay viêm phù nề, dị dạng...
Bóp vỡ và nghiền sỏi bằng kìm bóp sỏi.
Tán sỏi bằng máy Urat, siêu âm, laser.
Mổ bàng quang lấy sỏi đơn thuần.
Mổ bàng quang lấy sỏi + tạo hình bàng quang.
Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi niệu đạo
Gắp sỏi: Sỏi kẹt ở miệng niệu đạo hay ở niệu đạo trước.
Nong niệu đạo: Sỏi kẹt ở niệu đạo sau, niệu đạo màng.
Đẩy sỏi vào bàng quang rồi gắp sỏi.
Mở bàng quang lấy sỏi (lấy sỏi qua bàng quang).
Mổ niệu đạo lấy sỏi: Chỉ áp dụng cho những trường hợp trên thất bại hoặc sỏi lớn kẹt chặt ở niệu đạo. Sau khi lấy sỏi khâu kín niệu đạo và dẫn lưu bàng quang.
Kết luận
Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh thường gặp và còn rất phức tạp về nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh. Do đó việc phòng bệnh còn rất hạn chế - mà các phương pháp điều trị hiện nay cũng chỉ là giải quyết cái ngọn. Về mặt điều trị ngoại khoa, có rất nhiều phương pháp. Áp dụng phương pháp nào là căn cứ vào chỉ định cụ thể của từng loại sỏi ở từng vị trí cơ quan niệu và trên từng cơ thể người bệnh. Phương pháp đó còn tùy thuộc vào trang thiết bị, trình độ kỹ thuật và khả năng của từng cơ sở mà thực hiện.
Admin- Tổng số bài gửi : 87
Join date : 04/07/2015
Age : 29
Đến từ : Việt Nam -
Trang 1 trong tổng số 1 trang
Permissions in this forum:
Bạn không có quyền trả lời bài viết|
|
|